走出治療室以後

從澳洲行為支持研究，思考情支中心轉銜、接續支持與服務網絡

在治療室裡，一個人可能逐漸學會新的溝通方式；在結構化的支持環境中，原本頻繁出現的情緒與行為問題，也可能隨著環境調整、替代行為練習與專業介入而逐漸穩定。

但當他回到家庭、學校、社區，或原本的照顧機構後，另一個問題才真正開始：

這些改變，能否在日常生活中繼續發生？

專業場域通常具有較明確的流程、受過訓練的人員，以及較密集的觀察與調整機制。然而，真實生活不一定具備相同條件。家屬可能需要同時工作、照顧其他家庭成員；學校有班級與教學安排；社區機構也有自己的人力、空間與服務限制。

因此，服務的延續，不能只依靠一份完整的計畫，也不能期待接續環境原封不動複製專業場域的做法。

最近一項澳洲 NDIS 行為支持研究，提供了一個值得思考的起點：當專業人員完成評估、擬定計畫並提供服務後，真正陪伴當事人生活的支持者，究竟如何經驗這些支持？他們是否理解計畫、能夠參與決策，並且有足夠的協助將策略帶進日常？

從支持者的角度，重新看見 PBS 的品質

2026 年 8 月，Fisher 等研究者於《Australian Journal of Social Issues》發表一項研究，探討澳洲國家身心障礙保險計畫（National Disability Insurance Scheme，NDIS）中，非正式支持者對行為支持專業人員的經驗與看法。[1]

所謂非正式支持者，主要包括家屬、朋友及其他在正式服務安排之外提供無償支持的人。這些人往往長期參與當事人的生活，也經常需要協助尋找服務、與專業人員溝通，以及在日常情境中執行支持策略。

研究採用橫斷式線上調查，納入 123 位非正式支持者，並結合量化評分與開放式回答分析。研究者關心的包括：支持者是否了解專業人員的角色、如何選擇適合的專業人員、對其知識與實務能力的信心，以及認為哪些能力最需要改善。

這項研究並不是 PBS 介入成效實驗，也沒有直接測量服務對象在介入前後的行為或生活品質變化。它提供的是支持者的經驗與評價，讓我們有機會從另一個角度理解服務品質。

研究發現了什麼？

研究顯示，約 64% 的受訪者表示對自己理解行為支持專業人員的角色有信心，但許多人仍反映，在選擇適合的專業人員時，缺乏足夠資訊與協助。地區服務不足、等待時間及選擇有限，也可能影響實際取得服務的機會。

對專業能力的評價則呈現差異。約三成受訪者給予整體知識與技能中等評分；在當事人參與目標設定、計畫反映個人價值與偏好，以及協助計畫實際執行等面向，約四成給予較低評分。對於逐步減少限制性措施的規劃，低評分比例約達五成。[1]

這些百分比來自不同題目的有效回答，並非每一題都以全部 123 位受訪者為分母；研究摘要也以約略比例呈現。因此，本文保留「約三成、四成、五成」的表述，不將它們轉換成所有服務使用者或專業人員的比例。

開放式回答也呈現正面經驗。受訪者肯定部分專業人員具備良好的溝通、同理、傾聽與合作能力，能夠以當事人可以理解的方式說明內容，並與家庭及支持團隊共同工作。

另一方面，部分受訪者反映，專業人員可能完成報告或提供訓練，卻缺少持續進入現場、協助實際執行與調整策略的過程。研究也指出，支持者重視的不只是專業資格，還包括障礙特定知識、實務經驗，以及能否真正理解當事人的生活。[1]

這些發現提醒我們，PBS 的品質不只涉及專業知識是否充足，也與當事人參與、支持者合作、資訊可近性及實際執行條件有關。

研究不能告訴我們什麼？

閱讀這些數據時，必須保留一個重要界線：受訪者對專業人員給予低評分，不等於研究已經客觀證實有相同比例的專業人員缺乏能力。

此外，這項調查採非機率抽樣，樣本並不能代表所有澳洲 NDIS 服務使用者與家庭。研究也主要蒐集非正式支持者的觀點，不能取代身心障礙當事人自身的意願、偏好與經驗。

因此，我們不能將它簡化成「澳洲 PBS 做得不好」，更不能直接推論台灣的服務也存在相同比例的問題。它真正提供的，是一組值得進一步追問的服務品質議題。

其中，對 AML 而言最值得延伸的是：

當專業支持需要進入日常生活時，計畫與實際執行之間，究竟需要哪些條件才能銜接？

諮詢型服務的挑戰：專業建議如何進入日常？

要理解這項研究，還需要先認識它所處的服務模式。

澳洲 NDIS 的行為支持專業人員，主要負責行為支持評估、計畫發展、與當事人及支持網絡合作，並協助計畫實施。其服務形式可能包含現場訪視、諮詢、訓練及其他支持方式，並非所有服務都採相同頻率或相同密集程度。

從台灣實務來看，這類服務所面對的問題，與巡迴輔導或外展諮詢模式具有相當的可比較性：專業人員透過線上諮詢、案家或機構走訪，提供評估、策略建議與照顧者指導，而日常的支持工作，仍主要由家庭、學校或機構中的照顧者執行。

但這並不表示澳洲 NDIS 與台灣巡迴輔導在制度、服務內容或給付方式上完全相同。兩者只能作為理解服務模式的參照，不能直接畫上等號。

當專業人員無法經常到場

在台灣部分巡迴輔導實務中，受到人力、服務需求、交通距離與資源配置等限制，專業人員可能無法頻繁到案家或機構。有些服務可能間隔數週甚至更久，單次訪視的時間也有限。

在這樣的條件下，專業人員不可能長時間陪伴當事人，也無法代替家屬或第一線人員完成所有日常支持。因此，服務的核心往往是透過評估、諮詢、示範與回饋，協助接續者理解行為、調整環境，並逐漸具備執行策略的能力。

這類模式有其重要價值。有限的專業人力可以透過外展與諮詢，支持更多分散在不同家庭、學校或社區中的服務對象。但它也面臨一個根本挑戰：

當專業人員不在現場時，支持是否仍然能夠持續？

澳洲研究中，部分支持者反映實際執行協助不足，正可以從這個角度引發思考。不過，不能直接認定問題都是專業人員缺乏積極性；服務量、資源配置、地理可近性、制度要求及專業能力，都可能影響實際服務方式。研究本身並未能清楚區分這些原因。

因此，真正值得討論的不是哪一種模式比較好，而是：在不同服務模式下，如何讓專業建議與日常執行形成有效合作？

離開情支中心以後：從密集介入走向接續支持

這個問題，也讓人想到情緒行為支持中心的服務轉銜。

情支中心與巡迴輔導具有不同的服務條件。部分採密集介入模式的情支中心，具有較結構化的環境、專業人力、密集觀察與跨專業合作條件。透過行為功能評估、環境調整、替代行為教學與持續回饋，團隊可以在相對穩定的支持架構中，協助服務對象逐步建立新的行為與生活模式。

然而，結案後的去處可能是家庭、學校、社區機構，或其他住宿與照顧服務。這些環境的人力配置、空間、作息、專業能力與可取得的資源，都可能與情支中心不同。

例如，中心內可以安排特定人員在某個時段提供密集支持，但家屬可能同時需要照顧其他家庭成員；中心內可以快速召集跨專業團隊討論，接續機構卻未必能在相同時間取得專業諮詢。

這不代表家庭或接續機構不夠努力，而是不同環境本來就具有不同的資源條件。

因此，轉銜的目的不是要求接續者完整複製情支中心，而是要思考：

哪些支持策略必須保留？哪些可以調整？哪些需要透過資源連結，才能在新的環境中持續運作？

此時，巡迴輔導、外展諮詢與其他社區支持資源，便可能成為密集介入與日常生活之間的重要橋梁。它們不一定需要複製中心的服務強度，而是協助接續環境在有限資源下，維持必要的支持、持續調整策略，並在遇到困難時重新取得專業協助。

轉銜之前，先評估誰來承接、如何承接

一項服務準備結案時，除了檢視服務對象目前的進步與需求，也應同步評估接續環境的承接條件。這項評估至少需要涵蓋三個彼此關聯的面向。

服務對象：已經建立什麼能力，還需要什麼支持？

評估不應只看行為發生次數是否下降，也需要了解服務對象的溝通方式、替代行為、情緒調節、生活自理、日常參與，以及在不同情境中使用已學習策略的能力。

例如，某項替代行為在中心內已能穩定使用，當環境、照顧者或作息改變時，是否仍然適用？服務對象對新的生活安排有什麼意願與偏好？哪些變化可能造成壓力？又有哪些熟悉的活動與支持，可以協助他逐漸適應？

這些問題讓轉銜不只是安排一個去處，而是協助一個人進入新的生活。

照顧者：不只問願不願意，也要問有沒有條件做到

家屬、教師、教保員或其他接續人員，可能對服務對象具有深厚的了解，但未必接受過相同的專業訓練，也不一定有足夠時間與人力執行複雜策略。

因此，轉銜評估需要了解照顧者對行為功能的理解、策略操作能力、照顧經驗、可投入時間與實際負荷。更重要的是，讓接續者有機會說明自己的困難，而不是只要求他們承諾配合。

如果一項策略需要高度密集的人力，或仰賴專業人員持續在場，便應思考是否需要簡化、調整、增加資源，或另行規劃支持方式。

可執行的策略，不一定是最複雜的策略，而是能在適當安全與專業原則下，真正融入接續環境的做法。

環境與資源：新的生活場域能提供什麼？

環境評估則包括居住與活動空間、日常作息、人力安排、醫療與復健資源、交通、輔具、社區服務，以及必要時可以取得的專業諮詢與危機支援。

同時，也要盤點家庭與接續機構已經具備的優勢與保護因子。轉銜不是只列出不足，而是找出現有資源如何發揮作用，以及哪些缺口需要由外部系統補足。

把資源落差，轉化成具體的轉銜工作

完成評估後，下一步不是單純交付一份計畫，而是依照服務對象與接續環境之間的落差，擬定可以執行的工作內容與期程。

例如，某項策略在中心內有效，但接續環境尚未具備執行能力，就需要安排示範、共同練習與回饋；如果家庭缺乏必要照顧人力，則需要先連結相關服務資源，而不是期待家屬自行克服。

轉銜工作可以包含策略調整與生活化、照顧者訓練與共同執行、資源連結與責任分工，以及漸進式試行與正式交接。

策略調整與生活化，是將支持計畫轉化成接續環境可理解、可執行的日常安排，保留必要的安全原則與核心策略。照顧者訓練則透過說明、示範、實際練習及回饋，確認接續者不只是收到文件，而是能夠在實際情境中操作。

資源連結需要確認必要的人力、醫療、社福、教育或社區資源，由誰協調、何時到位，以及遇到困難時如何聯繫。漸進式轉銜則可依服務對象與接續環境的準備程度，安排觀摩、共同執行、短期試行、逐步增加接續環境參與，並在正式轉銜後持續追蹤。

期程不應只由行政上的結案日期決定，而應兼顧服務需求、風險程度、資源到位情形與接續者的準備程度。對於尚未具備必要承接條件的情況，也需要及早啟動跨單位協調，評估是否調整轉銜安排或增加支持。

當家庭承擔不了：編織高風險家庭的服務網絡

對部分家庭而言，轉銜面臨的困難，並不只是行為支持技巧不足。

有些家庭可能同時承受經濟壓力、照顧人力不足、照顧者健康問題、居住不穩定、醫療需求、交通限制，或缺乏可提供協助的親友與社區資源。當多項壓力交互影響時，即使家屬理解支持策略，也可能沒有足夠條件長期執行。

對這類高風險家庭，若只將計畫交給家屬，並期待他們自行完成後續照顧，可能使原本已經脆弱的支持系統承受更大壓力。

因此，轉銜工作必須從個別策略延伸到跨系統的服務網絡。

讓資源真正接得起來

橫向合作包括醫療、社福、教育、社區服務、家庭支持及其他相關專業之間的協調；縱向合作則涉及主管機關、個案管理、服務提供單位，以及必要時的保護與危機處理體系。

資源整合的重點，不是轉介了多少單位，而是確認各單位是否了解共同目標、角色分工與聯繫方式，並且知道當服務出現落差時，誰負責協調。

尤其對高風險家庭而言，轉介不等於資源已經到位。必要時，應確認服務是否實際開始、家庭是否能夠使用，以及不同資源之間是否存在等待期或照顧空窗。

風險評估與轉銜規劃同步進行

對具有較高支持需求或多重家庭風險的服務對象，轉銜評估也需要納入安全與保護面向，例如自傷、傷人、照顧中斷、照顧者負荷過高、醫療需求未能銜接，或其他可能影響服務對象與家庭安全的情況。

評估不應只聚焦危險事件本身，也需要辨識早期預警訊號、既有保護因子，以及有哪些支持能夠在風險升高前介入。

這樣的風險管理，目的不是將家庭標籤化，也不是將家庭壓力直接等同於危險，而是讓團隊更早看見需要協助的地方，避免問題累積到必須以危機方式處理。

通報與危機應變，需要清楚的接續路徑

對高風險轉銜，應事先釐清日常諮詢、風險升高、緊急處置與法定通報等不同情況的處理路徑。

例如，何種情況需要聯繫個案管理或醫療團隊？何時應啟動跨單位協調？涉及疑似虐待、遺棄、疏忽照顧或其他依法應通報事項時，應依適用法規與機構程序辦理。

對於符合《身心障礙者權益保障法》第 75 條情形的事件，相關責任人員應依第 76 條立即向直轄市、縣（市）主管機關通報，至遲不得超過 24 小時，不應等待轉銜會議或內部協調完成後才處理。[2] 若有立即人身安全危險，則應優先啟動緊急應變。

同時，通報之後也需要有後續追蹤與協調，避免出現「已經通報，卻沒有人知道下一步由誰負責」的斷層。

相關機制應依台灣現行法規、主管機關規定及個案實際情境建立，不能以單一通用流程取代專業判斷與法定責任。若涉及兒少保護、家庭暴力或其他特定情境，也應依其適用法規及程序處理。

結案不是支持的終點

當我們重新思考服務成效時，或許也需要把目光從專業場域內的改善，延伸到結案後的生活。

一個人在中心內的行為逐漸穩定，當然是重要的進步；但如果接續環境缺乏必要資源、照顧者無法承擔策略，或風險升高時沒有清楚的求助管道，這份進步就可能難以延續。

因此，服務品質不只需要關心「介入期間發生了什麼」，也需要關心「離開服務以後，支持是否仍然能夠運作」。

這並不代表專業單位必須無限期承擔所有後續照顧責任，也不代表每一次轉銜都能保證成果維持。真正重要的是，在服務階段轉換之前，盡可能完成必要的評估、策略轉移、資源銜接與責任分工，並讓接續系統知道如何取得後續支持。

澳洲 NDIS 的這項研究，讓我們從支持者的經驗看見，專業能力、當事人參與、實際執行與制度支持之間，仍有許多值得持續改善的地方。

而回到情支中心與台灣的服務現場，我們可以進一步思考：如何讓專業介入的成果，不只留在資源密集的支持環境中，而是透過巡迴輔導、外展諮詢、家庭支持與跨系統合作，逐步轉化成接續環境能夠承接的生活支持？

真正的服務延續，不是讓日常生活變成另一間治療室，而是讓專業支持逐漸成為生活中可以實踐的能力，並在需要時，有一張能夠接住人的服務網絡。

本文以澳洲 NDIS 非正式支持者調查為研究導讀起點，並以台灣巡迴輔導、外展諮詢及情緒行為支持中心的實務經驗，延伸討論不同服務模式之間的銜接與服務延續。澳洲 NDIS 與台灣相關服務在制度、經費及執行方式上並不完全相同，本文僅就可比較的服務問題進行概念性討論。

研究本身並未直接測量情支中心結案後的長期成效，也未驗證本文提出的轉銜架構。文中有關台灣服務網絡、風險評估與通報機制的討論，屬於專業實務反思，實際執行仍應依個案需求、現行法規、主管機關規定與機構程序辦理。為保護隱私，本文不使用可辨識的真實個案資料。

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