Management & Leadership｜管理與領導 跨域：PBS × Cross-system Services
有時候，一個服務對象在密集支持之下，真的會慢慢穩定下來。
原本頻繁出現的攻擊、自傷、破壞或強烈情緒逐漸下降；工作人員開始掌握他的早期訊號，知道什麼時候應該降低要求、什麼時候需要預告，也逐漸建立比較適合他的溝通方式與替代行為。
從正向行為支持（Positive Behaviour Support, PBS）的角度來看，我們可能會說：
支持開始發揮作用了。
但接下來，真正困難的問題才開始。
如果這些改變離開原來的支持環境，還能不能繼續？
當服務對象重新回到家庭、社區或原本的生活場域，支持條件往往完全不同。
專業場域裡可能有比較完整的人力、穩定的作息、一致的支持方式，也有人持續觀察與調整。回到家庭之後，照顧者可能同時要工作、照顧其他家人、處理經濟與生活問題；有些家庭本身也正處在脆弱或其他不利處境之中。
於是，一段時間後，我們可能又看到原本下降的行為重新出現。
這時很容易出現一句話：
「回家之後又退步了。」
但再往深一點看，事情也許不是那麼簡單。
有時候，不是服務對象失去了能力，而是原本支撐這項能力的條件改變了。
這也把問題從「一個人的行為」，慢慢帶向另一個更大的問題：
我們的支持系統，究竟有沒有能力把一個人的改變繼續接住？
有資源，不等於已經形成支持系統
台灣並不是沒有服務資源。
當家庭遇到困難時，可能接觸身心障礙福利、社會福利服務、心理衛生、醫療、長照、教育、就業服務，以及不同形式的社區支持。遇到高度複雜的情況，更可能同時牽涉數個體系。
問題是：
資源存在，不代表資源會自然形成一個系統。
對專業工作者而言，我們知道哪個問題屬於哪個體系。
但對一個正在承受高度照顧壓力的家庭而言，他們面對的不是一張清楚的組織圖。
他們面對的是生活。
今天可能是孩子一整夜沒有睡，明天是工作不能請假，後天是情緒行為再次升高；同時還要處理回診、經濟、其他家人的需求，以及不同服務單位要求提供的資訊。
制度可以把服務分成社政、衛政、醫療、教育、身障、長照。
但人的生活不會照著組織架構切開。
這正是跨系統服務最困難的地方。
衛生福利部《強化社會安全網計畫 2.0（115–119 年）》將「以家庭為中心、以社區為基礎」列為核心價值，並把強化網絡實質關係與合作、跨域整合與資源協調納入重要策略。這也提醒我們：面對高複雜度需求時，跨系統整合不是額外的加分題，而是服務能不能真正發揮作用的重要條件。[1]
每個單位都做好自己的事，整體卻不一定變好
從管理的角度來看，這是一個很有意思的現象。
假設一個家庭同時接受五個系統的服務。
A 單位完成評估。
B 單位完成轉介。
C 單位提供諮詢。
D 單位安排治療。
E 單位提供福利或支持資源。
分別來看，每一個單位可能都完成了自己的任務。
甚至每個單位的 KPI 都是綠燈。
但幾個月後，這個家庭仍然可能再次進入危機。
為什麼？
因為單位績效，不等於系統成果。
從管理學來看，我們可以把它理解成一種「局部最佳化」（local optimization）：每個部門都努力把自己負責的部分做好，但如果缺乏共同目標、資訊流動與跨單位協調，局部的最佳表現，不一定會形成整體最好的結果。
在企業管理裡，這可能造成流程延誤或成本增加。
但在人群服務裡，後果可能更直接。
服務對象反覆進出不同系統，家庭一次又一次重新說明相同的故事。危機發生時，大家重新啟動服務；危機下降後，各系統逐漸退場。
直到下一次問題再次升高。
所以真正值得問的，不只是：
「每個單位有沒有完成工作？」
而是：
「整段接受服務的歷程，有沒有人持續掌握、協調，並確認下一段真的有人承接？」
跨系統最大的風險，往往發生在「中間」
很多服務的斷裂，不一定發生在某一個專業明顯失職的地方。
反而常常發生在兩個系統之間。
出院到返家之間。
中心到社區之間。
醫療到社福之間。
專業建議到家庭真正執行之間。
一個系統認為已經完成轉介，另一個系統卻還沒有真正接手。
一份支持計畫已經寫好，但下一個場域未必有足夠的人力或能力執行。
資訊已經提供，但沒有人確認對方是否真正理解。
這些地方很難出現在單一單位的績效表上，卻往往正是服務最容易失敗的地方。
2026 年一篇針對多重長期健康狀況之照護連續性與協調的 umbrella review，納入 42 篇回顧、共涵蓋 1,576 項原始研究。研究指出，不同參與者常能看見相似問題，但優先順序未必一致；溝通斷裂、多專業協調與轉銜責任不清，都可能造成系統性的照護中斷。[2]
把這些概念放回身心障礙與 PBS 領域，同樣值得思考。
跨系統真正困難的地方，不是把人轉出去，而是確認有人接住。
PBS 有效，不代表支持條件可以被拿掉
這也讓我重新思考 PBS 的成效。
我們很容易把成功定義成：
問題行為下降了。
當然，這是一個重要成果。
但如果一個人在高度支持的環境裡行為下降，回到原本的生活場域後卻很難維持，那麼我們真正學到的，也許不是：
「PBS 沒有效。」
而是：
這個人的改變，仍然依賴某些支持條件。
可能是清楚的預告。
可能是較低的環境刺激。
可能是熟悉他的支持者。
可能是比較穩定的作息。
也可能是有人能持續觀察、及早調整，而不是等到危機再次發生。
這些都不是失敗。
它們反而告訴我們：
改變是怎麼發生的。
真正的轉銜工作，因此不是單純把支持撤掉，而是判斷：
哪些條件必須保留？
哪些可以逐漸減少？
哪些需要改造成家庭做得到的版本？
哪些不能再期待家庭自己承擔，而需要由外部系統繼續提供？
所以，PBS 如果只評估服務對象本身，可能還不夠。
我們同時需要看見服務對象的能力、照顧者的量能、生活環境，以及整個支持系統的承載能力。
家庭有責任，但照顧品質不能只靠家庭
這裡也會遇到一個很現實的兩難。
我們當然期待家庭能承擔一定程度的照顧責任。家庭通常也是一個人生活中最長期、最重要的支持環境。
但另一方面，我們也知道：
願意照顧，不代表永遠有能力提供足夠品質的照顧。
尤其當家庭本身處於不利處境時，問題可能根本不是「有沒有學會支持技巧」。
而是有沒有時間。
有沒有體力。
有沒有人可以替手。
有沒有穩定收入。
晚上能不能睡覺。
危機發生時，有沒有人可以求助。
甚至，照顧者自己是不是也已經接近承受極限。
如果忽略這些條件，再把一套只有在高資源環境裡才能穩定執行的支持計畫交給家庭，最後用「有沒有做到」來評價家庭，很容易形成另一種不公平。
所以我愈來愈認為：
照顧責任可以由家庭承擔，但照顧品質不能只靠家庭自己撐。
高品質支持，本來就需要家庭、專業與制度共同維持。
當家庭接不住，答案也不能只剩「等床位」
當家庭的承接能力持續下降，另一個很自然的期待就是機構安置。
對部分服務對象而言，機構式或其他高支持強度的居住服務，確實可能是適合且必要的選項。
但現實中的安置資源並不是無限的。
當需求大於供給時，家庭可能進入漫長等待。
於是系統就會出現一個很尷尬的空間：
家庭已經很吃力。
社區支持強度又不夠。
但更高強度的服務還進不去。
這時候真正值得問的，也許不是：
「家庭為什麼還撐不住？」
也不只是：
「為什麼沒有更多床位？」
而是：
在家庭自行照顧與高度支持服務之間，我們是否還需要更有彈性的中間支持？
例如不同強度的喘息服務、主動外展、到宅支持、危機後追蹤、短期密集介入、照顧者訓練與陪伴，以及更有效的服務協調。
這些服務未必能取代機構安置。
但它們可能讓支持不必永遠只有「家庭自己撐」和「進機構」兩種選項。
管理的問題，不只是有多少資源
談到這裡，很容易得到一個直覺答案：
那就增加更多資源。
增加資源當然重要。
但管理提醒我們，資源數量和系統效能不是同一件事。
如果增加十個服務，但十個服務仍各自運作，家庭反而可能需要面對十個窗口。
真正的問題不只是 resource availability，而是 resource orchestration：
資源能不能在對的時間，被組合成一套真正符合當事人需求的支持？
智能障礙服務相關研究也指出，好方法能不能真正被分享、採用與落實，不只取決於介入本身，也受到人員、時間、資源、訓練、組織情境與管理／practice leadership 影響。[3] 2025 年另一篇針對 IDD 服務第一線領導的系統性回顧也指出，Practice Leadership 是最常見的領導框架之一，並與服務品質、服務對象與工作人員結果相關；經費、人員流動與行政負荷則可能成為落實障礙。[4]
換句話說：
有一套好方法，不代表系統已經有能力執行這套方法。
這也是管理真正需要介入的地方。
一個比較成熟的跨系統支持，可以怎麼設計？
如果不把答案停在「加強合作」四個字，我認為至少可以再往前走幾步。
第一，從各自的服務目標，走向共同成果。
不同系統當然有不同任務。
但面對高複雜度個案時，需要有人一起回答：
我們現在希望這個人的生活出現什麼改變？
不是只有「完成轉介」、「規律回診」、「行為下降」或「福利申請完成」。
而是把這些服務重新放回人的生活裡。
例如：能否穩定留在社區？家庭照顧壓力是否下降？危機事件是否減少？服務對象是否有更好的溝通與參與方式？
共同成果愈清楚，各專業才愈容易知道自己的工作正在支持哪一個整體目標。
第二，複雜個案需要清楚的 coordinating role。
多人參與，不代表有人協調。
跨系統服務需要明確知道：
誰負責看整體？
這個角色未必永遠屬於同一個單位，也不代表所有事情都由一個人做。
但至少需要有人持續掌握服務對象整段接受服務的歷程：目前有哪些服務、下一步是什麼、哪個環節還沒有接上，以及出現重大變化時，是否需要重新評估、調整支持強度或召集相關單位。
這樣的角色，有點像長照體系中的個案管理：不是取代各專業，而是把不同服務串在同一段歷程裡，持續協調、追蹤與確認承接。
跨系統服務最怕的，不是沒有專業，而是每一段都有專業，卻沒有人負責整段。
沒有這個角色，網絡很容易變成很多節點，卻沒有連線。
第三，把轉銜當成一段時間，而不是一個日期。
「今天結案。」
「今天返家。」
「今天轉介完成。」
行政上需要日期。
但人的生活不會在那一天瞬間完成轉換。
對高風險的轉銜，可以依個別風險設定不同的追蹤節點與支持強度。
真正需要確認的不只是：
「有沒有回去？」
而是：
原本設計的支持，在新的場域裡到底運作得怎麼樣？
第四，支持強度要能隨風險與家庭量能調整。
不是所有家庭都需要同樣多的服務。
也不是一旦穩定，就代表支持可以全部撤除。
比較合理的設計應該像一個可以調節的系統：
穩定時降低支持。
早期風險訊號增加時重新加強。
家庭發生重大事件時快速調整。
而不是只有「有服務／沒服務」兩種狀態。
第五，把「家庭做不做得到」納入計畫設計。
專業建議不能只問：
「理論上什麼最好？」
還要問：
「這個家庭實際上做不做得到？」
如果做不到，就需要簡化、調整或增加外部支持。
真正 person-centred 的支持，不只是符合服務對象，也必須符合他實際生活的環境。
真正成熟的管理，是把縫隙也納入管理
跨系統服務最困難的地方，也許就在這裡。
組織很容易管理自己的內部流程。
誰負責、什麼時間完成、怎麼紀錄、KPI 是多少，都可以寫得很清楚。
真正困難的是：
兩個組織之間的那一段，誰負責？
而對服務對象來說，偏偏最容易掉下去的，就是那些沒有被任何單一組織完全擁有的地方。
所以，真正成熟的管理不能只問：
「我們的工作完成了嗎？」
還要多問一句：
「下一個人真的接住了嗎？」
從 PBS 到社會安全網，從家庭支持到醫療、社福與社區服務，我們面對的其實是同一個問題。
人的需求本來就是連續的。
制度卻往往是分段的。
跨系統服務真正的任務，不是消除所有分工。分工仍然必要。
而是在分工存在的情況下，建立足夠的協調、資訊流動、共同目標與責任連續性。
因為真正成熟的管理，不只是讓每一個單位把自己的事情做好。
而是讓不同單位之間的縫隙，不會成為服務對象掉下去的地方。
參考資料
- 衛生福利部（2025）。《強化社會安全網計畫 2.0 核定本（115年－119年）》。社會及家庭署。 https://www.mohw.gov.tw/SS/cp-4515-84758-204.html
- Richards, T. C., Melendez-Torres, G. J., & Dawes, H. (2026). System failures in care continuity and coordination for people with multiple long-term conditions: An umbrella review of patient, carer, and professional perspectives. Health Policy, 172, 105697. https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2026.105697
- Kersten, M. C. O., Taminiau, E. F., Schuurman, M. I. M., Weggeman, M. C. D. P., & Embregts, P. J. C. M. (2018). How to improve sharing and application of knowledge in care and support for people with intellectual disabilities? A systematic review. Journal of Intellectual Disability Research, 62(6), 496–520. https://doi.org/10.1111/jir.12491
- Fajardo-Castro, L. V., Jalili, S., & Martínez-Tur, V. (2025). Front Line Leadership in Organisations for Persons With Intellectual and Developmental Disabilities: A Systematic Review. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 38(5), e70125. https://doi.org/10.1111/jar.70125